(Fuente: Isapre Banmédica)

Afiliados y Beneficiarios

Afiliado
Es la persona que suscribe un contrato de salud con una Isapre, es decir, el titular.

Beneficiarios
Son todas aquellas personas incluidas en un contrato de salud y que tienen derecho a los beneficios de este, ya sea como titular, cotizante, o como carga legal o médica.

Carga Legal
Son aquellas personas por las cuáles se percibe el pago o se tiene derecho a la asignación familiar. Este tipo de cargas debe ingresar obligatoriamente al plan de salud del titular.

Carga médica o Carga No Legal
Toda aquella persona que, sin ser carga legal, es incluida por el cotizante en el contrato de salud. Por no ser una carga legal, la Isapre tiene la facultad de aceptarla o no dentro de la cobertura de un plan de salud.


Contrato de Salud y Afiliación

Contrato de Salud
Es el acuerdo entre una Isapre y una persona que desea afiliarse a ella. Se expresa mediante un instrumento formal donde se establecen los derechos, las obligaciones, los beneficios y el precio.

Formulario Único de Notificación (F.U.N.)
Documento, parte del contrato de salud en el cual se detalla toda la información requerida respecto del afiliado y sus beneficiarios, el empleador, el nombre del plan pactado, el precio, etc.

Declaración Personal de Salud (D.P.S.)
Es el documento integrante del contrato de salud en donde el afiliado debe consignar verazmente todas las enfermedades o patologías, cirugías, secuelas de accidentes, malformaciones o embarazos, tanto del afiliado como de sus cargas beneficiarias, diagnosticadas médicamente con anterioridad a la firma del contrato.

Exclusiones
Corresponde a las prestaciones médicas que la Ley no autoriza a las Isapres a cubrir.

Preexistencia
Corresponde a cualquier enfermedad, patología o condición de salud que haya sido conocida por el afiliado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del o la beneficiario/a, en su caso.

Desafiliación
Es la facultad legal del cotizante de ponerle término al contrato por desahucio voluntario, una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee.

Desahucio
Facultad de poner término al contrato de salud, frente al incumplimiento de alguna de las obligaciones indicadas en las condiciones generales.



GES (AUGE) y CAEC

G.E.S. (AUGE)
Garantías Explícitas en Salud. Es un derecho de todos los beneficiarios de Isapre que tiene por finalidad asegurar el acceso a calidad, oportunidad y protección financiera a 80 problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud, en una red de prestadores determinada. No es renunciable.

Red GES (AUGE)
Corresponde a los prestadores definidos por la Isapre para ofrecer la cobertura de las patologías GES.

CAEC
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. Es un beneficio adicional que tiene como finalidad aumentar la cobertura de tu plan de salud en prestaciones hospitalarias, y que busca brindar protección frente a enfermedades de alto costo. No importa cuál sea el diagnóstico, sólo tiene relevancia el hecho que su valor total final sea elevado (se considera a una enfermedad como catastrófica, cuando los montos a pagar por el afiliado son superiores al deducible que le corresponde pagar).

Enfermedad Catastrófica
Se entiende por enfermedad catastrófica aquella situación en que un paciente se ve enfrentado a una enfermedad cuyo costo representa para él un valor que supera su capacidad de financiamiento.

Deducible CAEC
Se define como deducible a la suma de los copagos que habrán de ser acumulados para tener derecho a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas. El deducible debe ser siempre pagado por el afiliado.

Red CAEC
Corresponde a los prestadores definidos por la Isapre para ofrecer la cobertura de la CAEC.



Licencias y Subsidios

Licencia Médica
Corresponde a un permiso del trabajador de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un determinado lapso de tiempo, en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona, reconocida por su empleador en su caso y autorizada por la Compin o Isapre, según corresponda, durante cuya vigencia podrá gozar de subsidio de incapacidad laboral.

Subsidio por Incapacidad Laboral
Corresponde al pago de la licencia médica que realiza la Isapre.

Licencia Maternal
Corresponde a una licencia entregada a mujeres para su periodo de pre y post natal.

Subsidio Prenatal
Es un subsidio maternal correspondiente a los 42 días anteriores al parto. Durante este período la futura mamá deja de trabajar y recibe el subsidio legal. La licencia debe ser otorgada por un médico obstetra o por una matrona.

Subsidio Postnatal
Corresponde a un subsidio maternal para los 84 días siguientes al nacimiento de la guagua. Es responsabilidad del médico tratante o matrona emitir la licencia, la que debe presentarse al empleador.

Licencia por Hijo Menor de un Año
Corresponde a un permiso que otorga un médico pediatra y que tiene el trabajador de ausentarse o reducir su jornada laboral con el objetivo de cuidar la recuperación de la salud de un hijo mejor de 1 año.

Compin
Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez. Es la entidad encargada de evaluar, constatar, declarar y certificar el estado de salud de los trabajadores y demás beneficiarios. Regula los reclamos por modificación o rechazo de licencias médicas o desacuerdos del monto de subsidio por incapacidad laboral.



Precio del Plan, Cotizaciones y Excedentes

Cotización legal obligatoria
Es la cotización mínima que se debe descontar a todo trabajador para financiar prestaciones de salud, y corresponde a un 7% de la remuneración imponible.

Cotización adicional voluntaria
Corresponde a un aporte voluntario del afiliado, por sobre su cotización legal, para acceder de esta forma a un plan de mayor costo o a mejores beneficios.

Cotización pactada
Corresponde al precio del plan de salud contratado por el afiliado.

Cotización pagada
Corresponde al pago de la cotización pagada, lo cual normalmente es realizado por el empleador.

Excedentes
Es una diferencia positiva que se produce cuando el valor del plan más el precio AUGE O GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.

Excesos
Los excesos ocurren cuando el precio del plan es igual o menor a la cotización obligatoria y además el pago realizado a la Isapre es mayor a la cotización obligatoria. Los excesos se producen cuando se entrega a la Isapre una suma mayor al 7% del sueldo, cuyo tope legal para salud es de 5,544 UF.

Adecuación del Plan
Es un proceso anual normado por ley en el cual se puede ajustar el precio del Plan de Salud.



Planes de Salud y Cobertura

Beneficios mínimos obligatorios
Son los beneficios que la ISAPRE debe otorgar a sus afiliados (as) y beneficiarios (as) y consisten en el GES (AUGE), el Examen de Medicina Preventiva, la atención de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo y la atención del niño recién nacido hasta los seis años de edad. Además, el pago de subsidios por incapacidad laboral y la cobertura de salud que no puede ser inferior al 25% de la indicada en el plan para la prestación genérica ni a la que asegura Fonasa en su arancel.

Beneficios pactados
Son los beneficios estipulados en el plan de salud y se refieren a las prestaciones médicas que la Isapre bonificará de acuerdo al plan pactado, ejemplo: prestaciones ambulatorias (consulta médica, examen de laboratorio, etc.); prestaciones hospitalarias (cirugías, partos, etc.) otras que el plan contemple (lentes ópticos, prótesis, etc.). Los beneficios pactados no son idénticos para todos los afiliados, dependen del plan de salud contratado.

Plan de Libre Elección
Es aquel en que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención de la Isapre.

Plan con prestadores preferentes
Combina la atención bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de beneficios a través de determinados prestadores previamente individualizados en el plan.

Tope de bonificación anual
Es el monto máximo que se bonifica para una prestación de acuerdo a lo pactado en el plan de salud contratado dentro del período de un año.

Tope de bonificación (por evento)
Es el monto máximo por evento que bonifica una Isapre para una prestación de acuerdo a lo pactado en el plan de salud. Puede expresarse en en pesos ($), en Unidades de Fomento (UF) o en veces arancel.

Veces arancel
Es el número por el que se multiplica el arancel para calcular la cobertura de una atención médica.



Prestadores y Atenciones Médicas

Prestador
Profesional o establecimiento que entrega prestaciones de salud, tales como: médicos, kinesiólogos, consultorios, hospitales y clínicas, centros médicos, laboratorios y ambulancias.

Prestador Preferente
Es aquel prestador que te ofrece coberturas preferenciales de acuerdo a tu plan.

Prestaciones
Todas las atenciones de salud que reciben los beneficiarios del contrato (consultas médicas, exámenes, procedimientos, hospitalizaciones, etc.).

Prestaciones ambulatorias
Tipo de atención médica que no requiere hospitalización, como por ejemplo: consultas médicas, exámenes de laboratorio, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, radiografías, radioterapia, quimioterapia, diálisis y cirugías ambulatorias.

Prestaciones hospitalarias
Son las atenciones médicas que contemplan un mayor grado de complejidad, por lo que requieren el uso de más de 4 horas de cama en una clínica u hospital.